domingo, 19 de septiembre de 2010

Confiabilidad del articulador semiajustable para identificar el punto prematuro de contacto.

AUTORES:
Dr. Eduardo Díaz Muñoz.
Dr. Ricardo Saavedra Palomino.

RESUMEN:

El objetivo de este trabajo fue: Determinar la confiabilidad del montaje de modelos, con el registro de doble cera en un articulador semi-ajustable, para identificar el punto prematuro de contacto. La hipótesis que manejamos considera la influencia de las asimetrías: facial y esqueletal sobre el montaje de modelos, y consecuentemente sobre el descubrimiento del punto prematuro de contacto. Los resultados fueron: Los cambios sagitales del incisivo inferior, medidos en el overjet del cefalograma de Ricektts, a los diferentes puntos de rotación (eje de bisagra arbitrario y eje de bisagra verdadero) fue en promedio de 0.5mm hacia distal. El cierre mandibular desde los 4mm hasta 1mm con las láminas de Long, en el paciente es asimétrico en ambos lados de la arcada dentaria, siendo del lado izquierdo el cierre en mayor magnitud que del lado derecho. El cierre del articulador desde los 4mm hasta los 2mm con las láminas de Long es simétrico para ambos lados del arco dentario. Y las conclusiones fueron: El articulado de modelos con la técnica de doble cera y arco facial es una suma de sesgos sistemáticos instrumentales, independientes a la experiencia y habilidad del operador. El cierre mandíbular, por hemi-arcada, es asimétrico en el paciente, esta variable es irreproducible en el articulador semiajustable, relacionándose directamente con el hallazgo del punto prematuro y generando un error en el articulador semiajustable, ya que este no puede con tan compleja biomecánica. El articulador semi-ajustable combinado con la técnica de registro de doble cera no es confiable para determinar el punto prematuro de contacto, con esto, se pone en tela de juicio lo que de este se desprenden como: Milímetros de distracción condílea (medidas con API, CPI o MPI), Conversión cefalométrica y ajustes oclusales.

Palabras Clave: Articulador, registro intermaxilar, asimetría facial, asimetría esqueletal, montaje de modelos, punto prematuro de contacto.

INTRODUCCIÓN:

La interpretación de los fenómenos depende del psiquismo y sensación del observador1 y 2. Desde la convención de Viena3 el método o estrategia, para el análisis de los fenómenos, consiste en rechazar la hipótesis nula. De esta manera se busca la evolución del conocimiento científico, que en la actualidad cambia muy rápidamente. En Odontología existen algunos ejemplos de evolución del conocimiento: La definición de relación céntrica, de la posición mas posterior a la mas anterior,4, 5 y 6 los brackets sin control tridimensional sustituidos por los que si controlan.7Adicionalmente, a los acelerados avances de la ciencia, se acuerdan premisas de trabajo para salvaguardar la integridad de los seres humanos, entre los que se encuentran: los códigos de bioética de la American Medical Asociation, y que en su articulo tres dice: “Un médico debe practicar métodos de curación fundados en bases científicas y no debe por su propia voluntad, asociarse profesionalmente con quien viole este principio” 8.

Si un paciente fuere analizado en máxima intercuspidación y luego en Relación Céntrica (con la técnica doble cera) en el articulador semi-ajustable9 hubiera presentado esquemas oclusales distintos en sentido sagital, vertical y transversal, y evidenciado la presencia de un punto prematuro de contacto. Basados en estas observaciones, un número creciente de profesionales sienten y trasmiten la aparición de un nuevo paradigma. Desde nuestro punto de vista es una generalización apoyada en la experiencia, que ha predispuesto al cambio de muchos clínicos, ignorando los principios esenciales de la Odontología Basada en la Evidencia.

Siempre se menciona que la oclusión no pertenece a ninguna y debe ser tomada como componente de todas las especialidades. En Periodoncia la presencia de puntos prematuros de contacto explican la formación de las dehiscencias radiculares, en endodoncia son agentes causales de las pulpitis traumáticas. En el campo de la Rehabilitación oral es imprescindible el uso de articuladores para su diagnóstico y en Ortodoncia los docentes están incorporando su aplicación con el mismo fin. Esta creciente tendencia en las especialidades, toman al articulador de referencia absoluta para el diagnóstico y plan de tratamiento. Se afirma: “el sistema muscular engramado por los puntos prematuros de contacto no permiten encontrar clínicamente la verdadera posición mandibular, siendo el articulador semiajustable el único que deja apreciar la verdadera oclusión del paciente que está enmascarada por su musculatura”. Esta afirmación, que tiene una conclusión sustentada en la premisa inductiva, que se refiere al articulador, no es correcta y sólo es la opinión de los profesionales que la formulan, ya que no existen investigaciones científicas que respalden al articulador semiajustable como gold estándar para este propósito y tampoco ha sido acordado cual sería su nivel de confiabilidad asociado a una técnica de registro intermaxilar. Por lo tanto, este instrumento no cumple con las exigencias científicas mínimas para su aplicación en el diagnóstico y menos aun para la elaboración del plan de tratamiento.

Este trabajo, por la formación profesional de quienes la asumen, intenta evitar ser influenciada por algún sesgo observacional. Por esta razón, se planteó desde la perspectiva opuesta.

La hipótesis que manejamos considera la influencia de las asimetrías: facial y esqueletal sobre el montaje de modelos, por lo tanto creemos no es confiable el articulador semiajustable para identificar el punto prematuro de contacto.

OBJETIVO GENERAL:

Determinar la confiabilidad del articulador semiajustable, con el registro de doble cera en el en el montaje de modelos, para identificar el punto prematuro de contacto.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

  1. Medir el efecto de la rotación de la mandíbula en el plano sagital, entre los ejes de bisagra verdadero y bisagra arbitrario.
  2. Evaluar el efecto de la asimetría en el registro del arco facial.
  3. Evaluar el efecto de la asimetría sobre el montaje de modelos.
  4. Determinar la confiabilidad del registro de doble cera en el articulador semiajustable para determinar la calidad del punto prematuro de contacto.
  5. Comparar el punto prematuro hallado clínicamente con las láminas de long y el montaje de modelos con el registro de doble cera.
  6. Comparar la biomecánica del cierre bucal por lado y el cierre del articulador semi-ajustable por lado.

MÉTODO:

Iremos desarrollando de manera analítica cada objetivo específico.

EFECTO DE LA ROTACIÓN DE LA MANDÍBULA EN EL PLANO SAGITAL:

Para Comparar el efecto de la rotación de la mandíbula en el plano sagital, se decidió tomar una población muestral de 20 radiografías, que tuvieron radiopacas las olivas del cefalostato. Estas sirvieron de referencia para localizar el eje de bisagra arbitrario, como cuando se usa el arco facial. Se utilizó la cefalometría de Ricektts para medir el cambio sagital en el borde incisivo a través del overjet. Usamos un programa de cefalometría que determinó el eje de bisagra verdadero, punto AX (Axiógrafo), utilizamos el Nemoceph en capa 4 para modificar el punto de rotación mandibular. Luego cambiamos este punto, tomando como referencia la imagen radiopaca de las olivas, al centro y en la parte mas mesial de la imagen radiopaca, esto nos sirvió para simular la rotación mandibular en el eje de bisagra arbitrario, tal como se da en el articulador semiajustable cuando se toma el arco facial de referencia. La distancia entre las molares más próximas fue de dos milímetros (en algunos casos solo hubo hasta la primera molar, pero en la mayoría de los casos tuvieron hasta segunda molar), como si fuera la distancia dejada en el registro de mordida con la técnica de doble cera, por lo cual tuvimos dos pruebas. Luego se giró la cefalometría sobre estos ejes de bisagra arbitrarios. Hasta coincidir la estructura ósea mandibular de las cefalometrías (original y la cefalometría con la simulación de registro de doble cera. Evaluamos y registramos los cambios en el overjet de la cefalometría de Ricketts.

Fig. 1 Radiografía con imagen radiopaca de las olivas del cefalostato
Fig. 2 Apertura mandibular de 2mm entre las molares más próximas

EFECTO DE LAS ASIMETRÍA EN LA TOMA DEL ARCO FACIAL:

Para evaluar el efecto de la asimetría para este estudio se eligió una paciente, femenina de 19 años de edad (Fig.5) con 6 años de post tratamiento de ortodoncia, con muy leve asimetría facial. El motivo por el cual se decidió que sea leve, fue para evaluar que tanto podía alterar el resultado final una leve asimetría, ya que una asimetría mas pronunciada predispondría el resultado. Se prefirió que estén presentes las terceras molares para ver su protagonismo a la hora de detectar el punto prematuro de contacto clínicamente. Y se escogió un post-tratamiento con la técnica estándar para evaluar algún grado de responsabilidad de esta.

Criterios de Inclusión:

  1. Asimetría facial Leve.
  2. Tratamiento ortodóncico con la técnica estándar.
  3. Terceras Molares en boca.

Fig. 3. Fotos Intra-orales de la Paciente. Se observa hasta la tercera.



Fig. 4 Foto frontal del paciente. Se observa el meato auditivo, la pupila y la ceja derecha más elevados que del lado izquierdo con respecto a la horizontal verdadera.

Se tomaron las fotos faciales, de tal manera, que coincidiera la vertical verdadera, cadena de bolas a la sagital de la cara, a la vez que al borde derecho de la pantalla de la cámara fotográfica (paralelos). Para este estudio usamos la cámara Canon 40D con macro 100 y Ring flash de la misma marca. Luego, estas fotos, para lograr una buena exactitud, fueron rotadas desde los 0.5 grados en un programa de retoque fotográfico. Se eligió una sola fotografía de todas las rotaciones. En la fotografía para el estudio se trazaron líneas perpendiculares a la sagital de la cara para localizar el meato auditivo, pupila y ceja más alta. Fig. (4)

Se registró el canteo del plano oclusal del paciente con una foto frontal y con abrebocas, coincidiendo la sagital de la cara con la vertical verdadera. Fig. (5)

Se tomó una foto frontal de la paciente con el arco facial colocado para determinar el nivel de canteo del arco facial, tomando como referencia la sagital de la cara que coincidía con la vertical verdadera. Fig. (6)

Luego se colocó en boca la orquilla de montaje con Godiva de baja fusión, previamente ablandada con agua caliente a 50° centígrados aproximadamente, tratando que coincidiera la protección del vástago de la orquilla a la línea media facial, vista desde atrás de la paciente, se le pidió a la misma que sujetara la orquilla con los dedos pulgares en contra las molares y premolares, inmediatamente se procedió a ajustar las mariposas de la doble nuez y se procedió a retirar el arco facial de la paciente, desajustando el tornillo anterior y sacando de los oídos las olivas del arco facial.

Fig. 5 Se observa el canteo del plano oclusal al lado derecho del paciente.
Fig.6 El Arco facial esta inclinado con respecto a la horizontal, la línea sagital de la cara es paralela a la vertical verdadera o a la cadena de bolas.

El arco facial como instrumento de transferencia, entre el paciente y el montaje de modelos, colocado en los meatos auditivos que se encuentran en distinta posición tridimensional,10y 11 fortalece, para nosotros, un margen significativo de error en el proceso del montaje.


Fig. 7. Vista posterior de la oliva derecha del arco facial. Al lado derecho simula como se registro en el paciente, al lado izquierdo se corrige a horizontal verdadera al ponerlo en el pin de la cajuela.

Al colocar el arco facial o solamente el vástago (para articuladores que usen mesa para el montaje del modelo maxilar), la línea imaginaria entre los meatos auditivos del paciente cambia a horizontal verdadera, descendiendo verticalmente el plano oclusal (orquilla de montaje) del oído más alto en mayor medida que del otro lado. (Fig.7,8,9 y 10). La técnica de registro intermaxilar que recomienda de dos a tres milímetros de distancia entre las molares más próximas al contacto prematuro, adiciona el margen de error del eje arbitrario de bisagra10 en el resultado final de la posición de la orquilla.

Fig. 8 La Oliva derecha, en el arco facial en el articulador izquierdo, simula la posición del oído más alto, el plano oclusal de la orquilla es paralela a la línea roja de referencia. El plano oclusal desciende unilateralmente saliendo de la línea roja de referencia, al colocar la oliva en el pin de montaje, en el articulador derecho.

Fig. 9. Arco facial que simula la posición de la oliva en la asimetría.

Fig. 10. Al corregir la oliva derecha del arco facial en el articulador, se observa el canteo, la rotación antihoraria (desde la vista frontal) y rotación de derecha a izquierda (en el plano coronal) de la orquilla de montaje.

EFECTO DE LA ASIMETRÍA SOBRE EL MONTAJE DE MODELOS.

Para medir el efecto de la asimetría en el montaje de modelos, se comparó la foto del paciente con abrebocas cuya sagital de la cara es paralela al borde vertical de la fotografía y la foto frontal del articulador tomada con un trípode que contaba con niveles para posicionar la cámara paralela al piso, la foto tomada, por ende, estaba corregida a horizontal verdadera.


Fig. 11. Se observa un canteo mayor en el montaje de modelos que en el paciente originado por la asimetría facial. El diente de referencia usado para este análisis es la 2.1 con referencia a la horizontal verdadera (línea amarilla).

CONFIABILIDAD DEL MONTAJE DE MODELOS:

Se decidió hacer este estudio con el articulador de la marca Bio-Art, por que otros articuladores de otras marcas presentaban las olivas del arco facial a diferente altura vertical.

Para determinar la confiabilidad del montaje de modelos, se tomaron dos juegos de impresiones, superiores e inferiores, con alginato y cubetas de metal. El material se mezcló con agua de acuerdo a las indicaciones del fabricante. Cada impresión en boca permaneció por tres minutos y eran baseadas inmediatamente en yeso tipo IV. La técnica a seguir para el baseado fue la siguiente: se lavó la impresión con agua directa del caño, se retiraron los excesos de agua con un chorro de aire, se preparó una cantidad pequeña de yeso tipo 4 bien aguada. Se llenó la cubeta de impresión con vibrador y luego se sacudió manualmente el yeso, se quiso dejar una película de yeso sobre el alginato. Seguidamente, se hizo el baseado con yeso tipo IV, y se mezcló con agua según las indicaciones del fabricante, y en porciones pequeñas utilizando un vibrador, desde los bordes, se dejó que el yeso llene las caras oclusales por caída. Se utilizaron llaves de yeso hechas en yeso tipo II, que sirvieron para determinar si hubo error entre el registro intermaxilar y el montaje final. Se aplicó vaselina sobre las ranuras de la llave de yeso y luego se agregó yeso tipo IV, al modelo superior fraguado y a la llave de yeso en su porción envaselinada, luego de fraguado el nuevo yeso aplicado, se paso a recortar el modelo para retirar los excesos y poder separar del modelo superior de la llave de yeso. Se colocó un soporte en T en la rama inferior del articulador, tipo balanza, debajo de la orquilla para que este no sufra flexión alguna, se colocó el modelo superior sobre la orquilla y se preparó y aplicó yeso tipo I en la parte superior de la llave de yeso y en la parte inferior de la platina de montaje se cerró el articulador hasta que la rama superior toque el arco facial y se dejó secar por 2 horas. Fraguado el yeso se pasó a montar el modelo mandibular, que fue socalado con yeso tipo IV para aumentar su dimensión vertical y así disminuir el efecto dilatador del yeso tipo I usado en el montaje. Se aumentó 4mm el pin incisal del articulador, y se fijó con ligas el modelo inferior al superior con el registro de doble cera interpuesto entre ellos, se aplicó yeso tipo I en la parte posterior del modelo inferior y en la platina inferior, se cerró el articulador y se adicionaron ligas en los tres puntos de apoyo de la rama superior contra la rama inferior. Luego de fraguado el yeso, se comprobó el montaje sujetando el modelo superior firmemente contra el modelo inferior sobre el registro de cera. Se elevó la rama superior del articulador y al dejarla caer no bebió quedar una separación entre el modelo superior y la llave de yeso. En ambos montajes se debió cortar con sierra manual el montaje de los modelos inferiores, realizada con yeso tipo I, para luego ser remontados con yeso tipo VI. Luego se verificó nuevamente y se pasó a pegar el modelo superior a la llave de yeso con pegamento instantáneo.

Se tomaron fotos, de los puntos prematuros de contacto hallados entre el montaje de modelos y el hallado en la deprogramación clínica de la paciente con las láminas de long para su posterior comparación.

Para el punto prematuro de contacto determinado clínicamente, se calculó la cantidad necesaria de láminas de long (creadas de un separador de hojas y cortadas en 5cm por 2 cm). Se agregaron láminas hasta desocluir las piezas dentarias. Se le pidió a la paciente que apriete y relaje sin separar los dientes de las laminas (Fig.12), esto se repite por 5 minutos. Después se pasa un hilo dental por detrás de la última molar, se recolocaron las laminas y se tira el hilo dental hacia adelante para comprobar que no exista contacto dentario, si hubiere alguno se agregaban laminas hasta lograr separar el contacto lo mínimo posible. Se dejó a la paciente por 15 minutos adicionales, apretando y relajando. Se repite la prueba pidiendo a la paciente que apriete fuertemente los incisivos contra las laminas y se pasa el hilo dental para comprobar la desoclusión posterior: Se retiran de una en una las láminas hasta encontrar contacto dentario, que es comprobado por el hilo dental, y que se registra como: el punto prematuro de contacto hallado clínicamente, sustentamos este registro en la correlación observada entre la fuerza aplicada en el sector antrerior y el asentamiento condilar antero-superior14 y lo calificamos como: gold estandar para este trabajo.

Fig. 12 deprogramación con láminas de long.
Fig. 13 Punto prematuro en la paciente comprobado con hilo dental.

CONFIABILIDAD DEL REGISTRO DE DOBLE CERA:


Fig. 14 distancia entre las molares más próximas de 2 a 3 milímetros.

Con el paciente sentado a 45° se le tomó el registro de relación céntrica con la técnica doble cera.9 Se utilizó cera tipo Delar, ablandada a 53° Centígrados, controlados por un termómetro de laboratorio. Se dobló una porción anterior de 4 dobleces que abarcara hasta los 4 incisivos y una porción posterior de dos dobleces que abarcaba desde la premolar a la primera molar, se intentó que las huellas dejadas por las piezas anteriores sean de 1mm de profundidad dejando de 2 a 3 milímetros entre las piezas posteriores más cercanas al contacto, se enfrió el registro en boca con chorros de aire, luego se retiró de la boca y se colocó en agua helada. Esta cera a baja temperatura toma consistencia sólida que sirvió para asentar los cóndilos y registrar esa posición con la cera posterior, se coloca la cera anterior helada entre los incisivos, se le pide al paciente que deje manipular la mandíbula, se busco confirmar el registro anterior, se colocó la cera posterior y se le pidió al paciente que cierre despacio hasta que coincida con el registro anterior, luego de conseguida la posición anterior, se le pide la paciente que muerda por 1 segundo firmemente la cera y sin retirar las ceras de boca, ambas enfrían con aire antes de retirarlas, se recortó con tijera la cera desde el surco central superior para afuera. Se recolocó en boca ambas ceras y se le pidió la paciente que cierre nuevamente hasta coincidir ambos registros, se volvieron a enfriar las ceras con aire y se colocaron en agua helada hasta el montaje de modelos.

Para determinar la confiabilidad del registro de doble cera se canteó ligeramente la orquilla de montaje original (Fig.15 Izquierda) al lado izquierdo (Fig. 15 derecha) y se procedió ha realizar un nuevo montaje. (Fig. 15) Con esto se sometió a prueba al registro de doble cera, si por si sólo es el único componente que debería ser tomado en cuenta para el resultado final del montaje de modelos. Encontramos también, en este procedimiento, la influencia del canteo de la orquilla de montaje sobre el hallazgo de los puntos prematuros de contacto.


Fig. 15
Izquierda: Montaje real del paciente, se observa el canteo del plano oclusal hacia el lado derecho en el articulador mayor que en el paciente.
Derecha: Montaje realizado con un ligero canteo hacia el lado izquierdo del articulador.

Para determinar el punto prematuro de contacto en los montajes de modelos se utilizó papel articular azul de 12 micras y para el reconocimiento exacto se utilizó papel shimtock de 8 micras.

Fig. 16
Izquierda: Puntos prematuros de contacto determinados desde el montaje original de la paciente. Derecha: Puntos prematuros de contacto determinados desde el montaje con canteo al lado contrario de la orquilla.

ANÁLISIS DEL CIERRE MANDIBULAR Y DEL CIERRE DEL ARTICULADOR POR LADO:


Fig. 17 Calibrador midiendo 4mm de espesor de láminas de Long.

Para este análisis de cierre bucal se tomaron grosores específicos de láminas de Long. Estas simularon los cuatro milímetros del registro de cera anterior medidos con un calibrador con reloj (Fig.17) cada vuela del reloj es un centímetro, lo cual nos daba la posibilidad de medir décimas de milímetro. Cuando se colocó las laminas de 4mm de espesor, se pasó un segundo grupo de láminas, que se colocaban entre la premolar y primera molar de cada lado y servían únicamente para medir el espacio dejado por estas piezas, se consideró que eran las laminas suficientes cuando al retirarlas de la boca las piezas las tocaban ligeramente, esta prueba se realizó con las laminas de 4mm en la zona anterior. Esta operación se repitió con un espesor de 3mm, 2mm y 1mm. (Fig. 18)
Para el Análisis del cierre del articulador se realizó la misma estrategia con las láminas de Long desde los 4mm hasta los 2 milímetros, no se pudo realizar la medición a 1mm por que el punto prematuro de contacto no dejaba contactar los dientes en la zona anterior.


Fig. 18 Laminas de Long de 4mm a 1mm

RESULTADOS:

1. Los cambios sagitales del incisivo inferior, medidos en el overjet del cefalograma de Ricektts, a los diferentes puntos de rotación (eje de bisagra arbitrario y eje de bisagra verdadero) fue en promedio de 0.5mm hacia distal.
2. El meato auditivo, la pupila y la ceja más alta fueron del lado derecho del paciente.
3. El arco facial colocado en el paciente presenta un canteo hacia el lado del oído más bajo de la paciente.
4. La Paciente presenta un canteo del plano oclusal hacia el lado derecho.
5. El punto prematuro de contacto, encontrado clínicamente con las láminas de long, fue entre las premolares del lado derecho de la paciente.
6. El montaje de modelos original presenta un canteo más pronunciado que el determinado fotográficamente en el paciente.
7. Al someter a prueba el nivel de reproducción del registro de doble cera, esta no repite los puntos prematuros de contacto en ambos articulados.
8. Los puntos prematuros de contacto en el montaje original fueron: en el maxilar superior en el reborde triangular mesial de la cúspide palatina de la de la tercera molar superior derecha, y en la mandíbula en el reborde triangular distal de la cúspide mesio vestibular de la tercera molar inferior derecha. En el Montaje de modelos con canteo al lado contrario al original los puntos prematuros de contacto fueron: en el maxilar superior en la fosa central de la segunda molar superior izquierda y en la mandíbula en el borde marginal distal de la cúspide disto vestibular de la segunda molar inferior izquierda.
9.El cierre mandibular desde los 4mm hasta 1mm con las láminas de Long, en el paciente, es asimétrico entre las hemi-arcadas dentarias, siendo en la hemi-arcada izquierda el cierre en mayor magnitud que de la hemi-arcada derecha. (Cuadro N1)


Cuadro N1. El cierre del la hemi-arcada Izquierda es en mayor magnitud
Que de ll hemi-arcada derecha. Asimétrico.

10. El cierre del articulador desde los 4mm hasta los 2mm con las láminas de Long es simétrico para ambos lados del arco dentario. (Cuadro N2)


Cuadro N2. El cierre del articulado por hemi-arcada es simétrico

CONCLUSIONES:

  1. El eje de bisagra arbitrario, utilizado en el articulador semiajustable, adiciona un margen de diferencia de 0.5mm del maxilar inferior hacia distal, directamente asociado al registro con el arco facial.
  2. Existe un grado de influencia de la asimetría facial sobre el registro del arco facial.
  3. Si sumamos el canteo del arco facial al canteo maxilar de la paciente tenemos un montaje con un canteo mas aumentado del lado del oído mas alto.
  4. Existió una relación entre el lado canteado de la oquilla y el punto prematuro de contacto, por lo tanto, el registro de doble cera no es la única variable que participa en la determinación el punto prematuro de contacto. El registro es dependiente al canteo de la orquilla de montaje.
  5. El punto prematuro de contacto encontrado clínicamente (deprogramación muscular con láminas de long) no coincide con el punto prematuro hallado en el montaje de modelos. Podemos decir que, a pesar que la paciente fue tratada con la técnica estándar y sin tratamiento hasta la segunda molar, la tercera molar no es protagonista en el hallazgo del punto prematuro de contacto.
  6. Si el articulador semi-ajustable combinado con la técnica de registro de doble cera no es confiable para determinar el punto prematuro de contacto, con esto se pone en tela de juicio lo que de este se desprenden como: Milímetros de distracción condílea (medidas con API, CPI o MPI), Conversión cefalométrica y ajustes oclusales.
  7. El cierre mandíbular, por hemi-arcada, es asimétrico en el paciente, esta variable es irreproducible en el articulador semiajustable, relacionándose directamente con el hallazgo del punto prematuro y generando un error en el articulador semiajustable, ya que este no puede con tan compleja biomecánica.
  8. El proceso del montaje de modelos con la técnica de doble cera y arco facial es una suma de sesgos sistemáticos instrumentales, independientes a la experiencia y habilidad del operador.

Al comparar montajes con arco facial (articulador semiajustable) y con axiógrafo (articulador completamente ajustable) algunos estudios recomiendan el uso del arco facial por el axiógrafo, pero dicha recomendación es basada en el estadístico de Pearson, en el que ningún valor supera el margen significativo de 0.7. Por lo tanto, dicha conclusión la consideramos sobreestimada.12 Para nosotros el axiógrafo posee mayor confiabilidad que el uso del Arco facial.9

Para este trabajo no se tomó la PNC (posición natural de la cabeza) ya que es una posición utilizada subjetivamente por el operador y no es la posición que adopta el paciente de manera natural, y menos al caminar.13

De acuerdo a los resultados podemos decir que existen momentos críticos en el hallazgo del punto prematuro de contacto con el articulador semiajustable y la técnica de doble cera.

  1. Canteo de la orquilla por causa del arco facial.
  2. Yeso tipo I para el montaje de modelos.
  3. Registro intermaxilar con dos a tres milímetros de distancia entre las piezas posteriores más próximas.
  4. Giro del articulador sobre el eje de bisagra arbitrario.
  5. El Cierre del Articulador es simétrico en ambos lados de la arcada, por lo tanto es incapaz de reproducir la biomecánica de la paciente.

RECOMENDACIONES:

Para minimizar el margen de error sugerimos:

  1. Utilizar láminas de Long en el registro de Relación Céntrica dejando 0.5mm de distancia entre las piezas más próximas al punto prematuro de contacto, de esta manera se minimiza el giro del articulador sobre el eje de bisagra.
  2. Utilizar Yeso tipo II como mínimo para montar los modelos en el articulador.
  3. Utilizar Niveles de burbuja de agua para compensar el canteo de la orquilla de montaje originada por la diferente posición tridimensional de los meatos auditivos.

AGRADECIMIENTOS:

Dr. Jorge Caballero Céspedes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

  1. T. Kuhn, La estructura de las revoluciones científicas, México.2002.
  2. Lopez F. Manual de medicina basada en la evidencia. 2da edición. Pag 2. México 2005
  3. Círculo de Viena, Enciclopedia Microsoft® Encarta® Online 2008.
  4. Keshvad A. y Winstanley E. An Appraisal of the literature of centric Relation PART I. Journal of Oral rehabilitation. 2000.
  5. Keshvad A. y Winstanley E. An Appraisal of the literature of centric Relation PART II. Journal of Oral rehabilitation. 2000.
  6. Keshvad A. y Winstanley E. An Appraisal of the literature of centric Relation PART III. Journal of Oral rehabilitation. 2001.
  7. Andrews L. Straight Wire, the concept and appliance. L.A. Wells 1970.
  8. Gispert J. Conceptos de Bioética y responsabilidad médica pag. 45. Mexico 2005.
  9. Diaz E. y Saavedra R. Confiabilidad de los montajes con arco facial y axiografo al comparalos con la post deprogramación neuromuscular. Actualidad Odontológica y Salud ISSN 1813-8217,Vol. 4 Nº 4 Octubre-Diciembre, pag. 98 – 102, 2007
  10. Adrien p. y Schouver J. Methods for minimizing the error in mandibular model mounting on an articulator. Journal of Oral Rehabilitation. 1997
  11. Bumann A. y Lotzmann U. Disfuncao Temporomandibular Diagnóstico Funcional e principios terapeuticos Sao Paolo Brasil. 2003.
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  13. Serdar Usumez & col. Relationship between static natural head position and head position measured during walking. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics Volume 129, Number 1. January 2006.
  14. David P Wood y col. The effect of incisal bite force on condylar seating. Angle Orthodontist Vol. 64 N°1 1994.

Confiabilidad de los montajes con arco facial y axiografo al comparalos con la posdeprogramación neuromuscular

AUTORES:
Dr. Eduardo Díaz Muñoz.
Dr. Ricardo Saavedra Palomino.

RESUMEN:

El uso de articuladores en ortodoncia, y el montaje de modelos (con la relación céntrica del primer día), esta siendo muy difundida actualmente en nuestro medio como, la herramienta para determinar la verdadera posición mandibular, pero esta afirmación, no ha sido todavía, demostrada científicamente como cercana o similar a la posición del cóndilo cuando existe equilibrio muscular del sistema estomtognático, por lo tanto, existe, un vacío de información que debe ser urgentemente planteado. Paciente Femenino que al examen clínico presenta resistencia a la manipulación mandibular, dolor a la palpación de la región de ATM, y trayectorias longitudinales diferentes de cada cóndilo, (causado por la hiperactividad unilateral del los Pterigoideos externos), la paciente usa la placa Neuromiorrelajante las 24 horas del día, y sólo es retirada para lavarse los dientes.

Los ajustes oclusales (en la placa), se hicieron cada 3 días clínicamente, por un periodo de 3 meses, tiempo en que la paciente repite el mismo esquema oclusal, y que por lo tanto, se determina su pacificación y deprogramación neuromuscular. Al comparar los registros del primer día con el esquema oclusal post-deprogramación, estos difieren significativamente. Y al comparar los montajes iniciales (realizados con el eje de bisagra arbitrario y el eje de bisagra verdadero), el montaje más confiable, fue el realizado con el eje de bisagra verdadero.

INTRODUCCIÓN

La historia de la ortodoncia, nos enseña, que los paradigmas aparecen y desaparecen rápidamente en el tiempo, muchas veces, desorientado a los ortodoncistas de la época del camino correcto, y esto se debe, a que muchos de estos paradigmas carecían de evidencia científica necesaria para sustentar su aplicación clínica, para no caer en este mismo desconcierto, se hace entonces necesario, averiguar que nivel de confianza tienen estos registros, para luego continuar de manera segura con su aplicación y difusión educativa, ya que este nuevo enfoque trae consigo la responsabilidad de promover la adquisición de articuladores con CPI o API, y de lo que de esta información se desprenden, como la realización de la conversión cefalométrica en Relación Céntrica Abierta (RCA), Relación Céntrica Cerrada (RCC), y el Análisis facial, siendo los resultados diferentes de manera significativa, a los valores obtenidos normalmente, es decir, a los realizados sobre los modelos y radiografías en máxima intercuspidación (MIC).

KESHVAD Y INSTANLEY, hacen un recuento histórico de la relación céntrica, siendo antes, (el registro) como la posición del cóndilo mas superior, posterior y media, luego, cambia a la mas, superior, anterior y media, (del cóndilo contra la eminencia), con los discos, interpuestos en su parte media y avascular. Esta posición coincide con el equilibrio muscular que se obtiene en pacientes con algún grado de disfunción, a través del uso de la placa Neuromiorrelajante, ellos concluyen luego de la revisión, que el concepto de relación céntrica a cambiado mucho con el pasar de los años, y se espera, que cambie otra vez.

La relación céntrica, un objetivo terapéutico, ya que es considerado un estado ideal del sistema estomatognático.

CRAWFORD S. realizó un estudio en pacientes con disfunción temporo-mandibular, evaluados con el índice de Helkimo, y que recibieron tratamiento de rehabilitación oral en relación céntrica. Los resultados, determinaron la existencia de una correlación positiva, entre la distancia de relación céntrica a máxima intercuspidación y la disfunción temporomandibular, es decir, a mayor distancia en entre RC y MIC mayor signos y síntomas de disfunción temrporomandibular.

Existen, técnicas que intentan reproducir dicha posición como: laminas de long, jig de Lucía, céntrica de poder, etc. que dan relaciones tridimensionales diferentes entre el cóndilo - disco articular y eminencia articular, todas ellas basadas en el concepto actual.

Fig. 1 - Céntrica de poder

WOOD D. y ELLIOTT R. evalúan, la confiabilidad de la Céntrica de Poder (Fig.1) en 39 sujetos, con diferente niveles de disfunción temporomandibular, estos fueron deprogramados con placa neuromiorrelajante por un periodo de seis meses, y los registros, fueron realizados en cinco momentos distintos (cinco días), se utilizó el articulador panadent para los montajes, y se registró los cambios de posición condilar, en el instrumento denominado CPI, concluyen: que la técnica mencionada es reproducible; que el movimiento condilar de RC a MIC es hacia abajo-atrás, que hay cambios significativos en el overjet, y que el contacto prematuro es predominantemente en la pieza dentaria mas posterior, pero, no mencionan que estos resultados están relacionados a la posición clínica mandibular conseguida con el uso de la placa de deprogramación neuro-muscular.

WOOD D. FLOREANI K,. GALIL K. y TETERUCK W. Realizaron un estudio en 22 sujetos para determinar, si la fuerza aplicada en la zona incisal, varía la posición condilar, luego concluyeron: que a mayor fuerza incisal mayor asentamiento condilar.

MANNS afirma que la céntrica de poder o céntrica de fuerza, es una técnica que lleva a los cóndilos mas allá de su postura fisiológica, no dejando el espacio fisiológico necesario entre las superficies articulares, y por lo tanto, sin protección a las fuerzas compresivas.

SLAVICEK, refiere que debe existir una resilencia fisiológica natural, para la protección de las estructuras articulares, en sentido antero superior (cuando el operador aplica una fuerza craneal a nivel de los ángulos goniacos), esta resilencia sirve también de amortiguación para dichas estructuras, este espacio debe ser en niños de 1mm, en adultos y jóvenes de 0.5mm y en edad adulta para delante de 0.3mm, y cuando no existe este espacio, es probable exista relación a un problema patológico.

Los articuladores en ortodoncia, tienen por finalidad simular la relación craneomandibular que se obtienen (además del registro en cera), con los registros del arco facial -eje de bisagra arbitrario-, y los registros con el axiografo -eje de bisagra verdadero- (Fig.2.).

Fig. 2 - Axiografo.

WOOD D. KORNE P. Al comparar los montajes con arco facial y con axiografo, llegan a recomendar el uso del arco facial por el axiografo, pero dicha conclusión, es basada en los resultados de correlación de pearson obtenidos entre ambos instrumentos, en donde ninguno de los valores sobrepasa el margen significativo de 0.7, por lo tanto, dicha conclusión es sobreestimada.

KOBS G. BERNHARDT O. y MEYER G.demuestran que el Axiografo es un instrumento efectivo en el diagnóstico diferencial de disfunciones temporo-mandibulares, siendo aún más exacto que la resonancia magnética, pero su función más popularizada, es la localización del eje de bisagra verdadero, pero, también se obtienen: las inclinaciones bilaterales de las eminencias, la longitud funcional de los músculos de apertura, cierre, lateralidad y protrusión, etc., es con esta información, y con los accesorios indispensables que se transforma un articulador semiajustable en completamente ajustable, articuladores de este tipo son:panadent y sam, cuando cuentan con todos sus accesorios para este fin, mientras que los semiajustables convencionales son: el bioart,mg1, mg2, gnatus, rd2 y también los articuladores incompletos panadent y sam.

BUMANN A. y LOTZMANN U. refieren que diferentes posiciones del eje de bisagra, puede alterar la localización del punto prematuro de contacto, por el cambio en la dirección del modelo inferior contra el modelo superior. (Fig.3)

Fig. 3 - Cambios en el trayecto de cierre por la variación del eje de bisagra.

ADRIEN P. Y SCHOUVER J. realizaron un análisis matemático para determinar el error que puede ocasionar el montaje de modelos sobre un eje de bisagra arbitrario (que es el resultado del Arco facial convencional), si los ejes de bisagras verdaderos en cada cóndilo, cambian 5mm, con respecto al eje de bisagra arbitrario, un grosor de cera de 3mm, puede causar grandes diferencias que van de 0mm. a 2mm en la dirección del cierre del modelo inferior contra el modelo superior. Por lo que, el uso del eje de bisagra verdadero evitaría el mencionado error (grosor de la cera) en la relación intermaxilar.

Si, sintetizamos el uso del arco facial y las asimetrías faciales (descritas y evaluadas en los análisis fotográficos ya conocidos), sabemos por estos, que los pabellones auditivos se encuentran a diferente altura tridimensional (fig.4.), concluiremos, por lo tanto, que dicha referencia instrumental (Arco facial) traería consigo el error de dicha alteración (asimetría de pabellones auditivos), y que por consiguiente, caen consecuencia de este fenómeno disminuyendo el nivel de confianza en el montaje de modelos.

Fig. 4 - Posición asimétrica de los oídos

La deprogramación y pacificación de los músculos elevadores, ha sido demostrada con el uso del electromiógrafo, es decir existe una disminución de la actividad muscular como respuesta al uso de la placa Neuromiorrelajante.

Si, el Objetivo del registro del primer día -con la céntrica de poder-, es simular en el paciente un estado de equilibrio muscular (relación céntrica), surge la necesidad de evaluar, el nivel de confianza que tienen los montajes de modelos -con el eje arbitrario de bisagra y con el eje verdadero de bisagra-, al comparar los puntos prematuros de contacto de estos montajes, con los puntos prematuros de contacto en el paciente en estado de pacificación y deprogramación neuromuscular -logrado con la placa Neuromiorrelajante-. (Fig.5.)

Fig.5 - Deprogramación Neuromuscular con Placa NMR

MATERIALES Y MÉTODO:

REPORTE DE CASO:
Paciente femenino con sintomatología de disfunción temporomandibular, resistencia a la manipulación mandibular, presencia de Asimetría facial (fig.6.)

Y con balance facial en sentido antero-posterior (fig.9.)

Presencia de bruxofacetas y desgaste de masa dentaria en la región anterior. (fig. 7.) y posterior en la región mandibular.

El registro intermaxilar de relación céntrica que se utilizó para ambos montajes, se realizaron con cera azul de la marca: almore, la que fue ablandada con el calor del agua a 53° centígrados, el paciente se encuentra sentado en 45° con respecto al piso en la unidad dental, y la técnica usada es la conocida como Hands off o céntrica de poder modificada (Fig.1), para los registros intermaxilares, se tomó un bloque de cera para el sector de canino a canino y otro bloque de cera, para la zona de segundo premolar y primera molar -previamente sumergidos en el agua caliente-, el paciente es manipulando ligeramente, colocando los dedos índice y pulgar alrededor del mentón, simulando un arco de cierre mandibular, se coloca la cera anterior (de canino a canino) este giro no forzado, hace que toquen las piezas anteriores inferiores, dejando una huella en la parte inferior de la cera, de aproximadamente 1mm de profundidad, luego esta cera es enfriada en boca con aire de la jeringa triple y retirada con cuidado para sumergirla luego, en agua helada. La cera para la zona posterior -que esta sumergida en el agua caliente-, una vez que esta se encuentra con la temperatura indicada, se coloca en boca y se coloca también la cera anterior, -que se encuentra a baja temperatura-, se manipula la mandíbula ligeramente y se le pide al paciente que cierre suavemente, hasta hacer coincidir nuevamente las huellas de las piezas anteriores inferiores con la cera anterior, una vez en esta posición, se le pide al paciente que apriete la cera, y con las manos a la altura de los maseteros, se verifica que halla actividad volumétrica de dichos músculos, por el lapso de 1 o 2 segundos, se le pide al paciente que ya no apriete, pero, que no separe los dientes de la cera, luego, se enfría la cera posterior con aire de la jeringa triple, luego, se le pide al paciente que abra la boca, y con mucho cuidado -para no deformar el registro-, se retiran ambas ceras y se colocan en agua helada.

Se tomaron las impresiones con cubetas de metal tipo rimlock, se usó alginato cromopan, que una vez preparada y colocada, se dejo en boca por 5 minutos, -para cada impresión-, se llenaron las impresiones con yeso extra-duro tipo IV.

Los montajes se realizaron, con el arco facial convencional y con el axiografo (eje de bisagra arbitrario y eje de bisagra verdadero), Los modelos superiores de cada articulado permanecieron (durante todo el montaje) divididos por la llave de yeso, se cortaron las ligas (que sujetan el montaje), se separaró el modelo superior de la llave de yeso y con los registros de céntrica se dejó caer la llave -esto sirve para comprobar que no han surgido alteraciones por la expansión en este proceso-, se debe observar que entre ambas partes (modelos superior y llave de yeso) no existe una luz o separación, si así fuere, se pasa luego a pegar que para este caso se utilizó triz. (fig. 10)

Fig.6 - Se observa una Asimetría Facial promedio.

Fig. 7. Pérdida de masa dentaria en el maxilar inferior.

Fig. 8. Reconstrucción fija con Amalgamas y resinas en las piezas posteriores

Fig.9. Balance facial sagital

Fig. 10. (de izquierda a derecha) Montajes de modelos con Axiografo (PANADENT) y Arco facial convencional (BIOART)

RESULTADOS:

Después de 3 meses del uso de placa Neuromiorrelajante -las 24 horas del día- y lograda la deprogramación Neuromuscular, la resistencia a la manipulación mandibular a disminuido sustancialmente, los puntos prematuros de contacto se localizan clínicamente en: la vertiente mesial del reborde triangular de la cúspide mesiovestibular de la segunda molar superior Izquierda y en la vertiente externa mesial de la cúspide mesio palatina de la primera molar superior derecha (Fig 11.)

Este esquema nos servirá de gold stándar para evaluar los montajes de modelos.

En el Montaje de modelos con arco facial convencional (eje de bisagra arbitrario) los puntos prematuros de contacto en el maxilar superior son: la vertiente mesial del reborde triangular de la cúspide distovestibular de la segunda molar superior izquierda y en la vertiente mesial del reborde triangular de la cúspide mesiovestibular de la segunda molar superior derecha. (Fig. 12.)

En el montaje de modelos con axiografo, los puntos prematuros de contacto en el maxilar superior son: en la vertiente mesial del reborde triangular de la cúspide mesiovestibular de la segunda molar superior izquierda y en la vertiente externa mesial de la cúspide mesiovestibular de la primera molar superior derecha. (Fig 13.)

CONCLUSIONES:

  1. El montaje con Axiografo (eje de bisagra verdadero) puede ser considera altamente confiable, ya que reproduce el esquema oclusal del paciente deprogramado.
  2. La céntrica de poder del primer día -con la técnica de doble cera-, es representativa de la deprogramación Neuromuscular, siempre y cuando el montaje de modelos se realice con axiografo (eje de bisagra verdadero).
  3. El montaje de modelos con arco facial convencional (eje de bisagra arbitrario) difiere significativamente, del esquema oclusal que presenta el paciente con deprogramación neuromuscular.

Fig 11 - Puntos prematuros de contacto determinados clínicamente en el paciente deprogramado.

Fig.12 - Comparación del montaje en eje de bisagra arbitrario y el paciente deprogramado.

Fig.13 - Comparación del montaje en eje de bisagra verdadero y el paciente deprogramado.

RECOMENDACIONES:

  1. Se recomienda por los hallazgos en este estudio, realizar un estudio experimental con un grupo muestral representativo, para elevar el nivel de evidencia de estas conclusiones.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. ADRIEN P. Y SCHOUVER J. Methods for minimizing the error in mandibular model mounting on an articulator. Journal of Oral Rehabilitation. 1997
  2. BUMANN A. y LOTZMANN U. Disfuncao Temporomandibular Diagnóstico Funcional e principios terapeuticos Sao Paolo Brasil. 2003.
  3. CRAWFORD S. Condylar axis position, as determined by the occlusion and measured by the CPI instrument, and signs and symptoms of temporomandibular dysfunction. The Angle Orthodontist 1999
  4. JARABAK J. An electromyographic analysis of muscular and temporomandibular joint disturbances due to imbalances in Occlusion. The Angle Orthodontist. 1955.
  5. KESHVAD A. y WINSTANLEY E. An Appraisal of the literature of centric Relation PART I. Journal of Oral rehabilitation. 2000.
  6. KESHVAD A. y WINSTANLEY E. An Appraisal of the literature of centric Relation PART II. Journal of Oral rehabilitation. 2000.
  7. KESHVAD A. y WINSTANLEY E. An Appraisal of the literature of centric Relation PART III. Journal of Oral rehabilitation. 2001.
  8. KOBS G. BERNHARDT O. y MEYER G. Accuracy of computerized Axiography controlled by MRI in detecting internal deragements on the TMJ. Stomatologija. Baltic Dental and maxillofacial Journal. 2004.
  9. KOBS G. BERNHARDT O. y MEYER G. Accuracy of traditional clinical examination in combination with 3D computerized axiography for diagnosing anterior disk displacement with reduction. Stomatologija. Baltic Dental and maxillofacial Journal. 2004.
  10. KREINER M. Efecto inmediato de las placas miorrelajantes sobre el periodo de silencio electromiográfico del músculo masetero en pacientes que sufren de dolor craneo-facial. Premio Nacional de Investigación Odontologica, otorgado por el internacional collage of dentists (distrito Uruguayo) 1999.
  11. MANSS F. A. Manual Práctico de Oclusión Dentaria. Segunda Edición. Editorial Amolca. Caracas Venezuela. 2006
  12. SLAVICEK R. Clinical and instrumental Functional analisys for diagnosis and treatment planning, Part 5- Axiography . JCO 1988.
  13. WOOD D. y ELLIOTT R. Reproducibility of the centric relation bite registration technique. The Angle Orthodontist 1994.
  14. WOOD D. FLOREANI K,. GALIL K. y TETERUCK W. The effect of incisal bite forces of condylar seating. The Angle Orthodontist 1994.
  15. WOOD D. KORNE P. Estimated and true hinge Axis: A Comparison of condylar displacements. The Angle Orthodontist 1992.

Relación Céntrica y Diagnóstico en Ortodoncia








Resumen: En la actualidad algunos profesionales en el campo de la ortodoncia, aseguran que la "RC" es una mejor opción que la “MIC” deslizando una diferencia categórica entre ambos conceptos que alcanza el nivel de términos opuestos o contrarios. En este estudio se llegó a los siguientes resultados: La RC y MIC no son términos contrarios. La RC es un término ambiguo que se debe al empleo impreciso del mismo sobre sus atributos. La RC no es una constante es una variable. La MIC es una constante. El método científico es contrario a la orientación clínica de RC.

Palabras clave: Relación céntrica, Oclusión dental, Articulación temporomandibular,

Abstract: Currently some professionals in the orthodontic field states that the CR is a better alternative compared with the “maximum intercuspation” making an important difference between both concepts what reach the level of opposite concepts. In the present investigation the results were: The CR and maximum intercuspation are not contrary terms. The CR is not a constant is a variable. The maximum intercuspation is a constant. The scientific method is against to the clinic orientation which establishes of CR.

Key words: Centric Relation, Dental occlusion, Temporomandibular joint.


INTRODUCCIÓN:

En la convención de Viena se estableció la importancia del método científico sobre los acontecimientos paralelos al descubrimiento, pero después de Thomas Kuhn1 la comunidad científica le vuelve a dar importancia a los aspectos del descubrimiento que influyen de alguna manera sobre el método en si. Siguiendo esta perspectiva, si se analiza históricamente el nacimiento de la “Relación Céntrica” (RC) se llegará a concluir que esta definición surgió por la necesidad de relacionar el maxilar superior con el maxilar inferior en pacientes edentulos2, fue necesario por aquellos años una posición repetible considerada punto de partida de los movimientos mandibulares. Esta necesidad dejó a la RC como el único sostén conceptual para manejar la terapéutica clínica de dichos casos, luego con la aparición histológica del cartílago que fue denominado “funcional” la RC se extendió a los pacientes con piezas dentarias, generalizándose también para estos como punto de partida para sus tratamientos. Es así que en la actualidad algunos profesionales en el campo de la ortodoncia, aseguran que la RC es una mejor opción que la “Máxima Intercuspidación” (MIC) deslizando una diferencia categórica entre ambos conceptos que alcanza el nivel de términos opuestos o contrarios. Lucía3 fue uno de los primeros en notar que en solo el 10% de casos con articulaciones saludables existe una coincidencia entre RC y MIC. Se puede señalar entonces que la RC no es la característica dominante para la mayoría de los casos con articulaciones saludables.

Sujetos:
Se ha reducido la RC a un punto en el espacio tridimensional, este fenómeno es el mismo que influyó en E. Angle4, L Andrews5, R. Lee6,7 cuando buscaron en un pequeño grupo de casos, calificados como “ideales”, las cualidades biotípicas que hoy sirven de objetivos universales en Ortodoncia. Esta tendencia reduccionista se puede aclarar cuando se es conciente de las dos maneras de observar el mundo, de un lado, el pensamiento "metafísico"8 con la tendencia a aceptar la existencia de lo absoluto, valorando al individuo en su individualidad y por el otro lado, el pensamiento "holístico"9 que valora la interacción del ser humano con otros seres y su unicidad con la naturaleza. El primero es un paradigma que configura el inconciente y que lo inclina a una tendencia idealizadora de otros seres humanos en todos sus aspectos. Por ejemplo, es común aceptar y difundir incondicionalmente los argumentos a los que se teme contradecir cuando provienen de individuos "idealizados" y que son calificados como: expertos, muy calificados, únicos, destacados, etc. Sin embargo, La Lógica, rama de la filosofía, que se dedica al estudio de los métodos y principios que se usan para distinguir el razonamiento correcto del incorrecto, identifica esta predisposición como una falacia de atinencia que consiste en la apelación inapropiada de la autoridad al orientarse de manera absoluta por el juicio de un experto reconocido, argumento ad verecundian.
El siguiente fenómeno que afecta a los científicos es aclarada desde la visión filosófica de Martin Heidegger10 que niega aquella separación que se creía existía entre el sujeto conocedor y el objeto conocido, (lo que le daba al observador la cualidad de imparcialidad en la interpretación de los hechos) hoy se afirma que el sujeto se encuentra en una asociación indivisible con el objeto, a lo que se ha denominado "relación existencial".10 De esta premisa hoy se entiende que los investigadores no pueden ser neutrales al interpretar los fenómenos, siempre tienen una intención inherente e inconciente que debería ser comprometida concientemente en la búsqueda de la afirmación o a la negación de las proposiciones, en base a este aspecto son de vital importancia la inclusión metodológica del ciego, doble ciego y hasta del triple ciego en los ensayos clínicos, para manejar esta variable de confusión. Queda establecido, entonces, que además de la sobre valoración de los casos considerados como "ideales", los resultados de las investigaciones son dependientes de la intención natural, segadora y desbocada de los investigadores.

Objetos concretos:
Este patrón de valoración, que además de afectar nuestra percepción de los individuos, también afecta a los “objetos concretos”. Son las cualidades subjetivas de los objetos concretos las que los colocan en diferentes planos de distinción. Entre estas cualidades y su denotación en el mundo real existe una correlación de tipo inversa, es decir: a mas cualidades o propiedades conceptuales (mayor valoración subjetiva o distinción del objeto que las contiene) menor referencia, extensión o denotación en la realidad. La MIC es un ejemplo concreto ya que cuando se juntan dos propiedades (máxima intercuspidación y articulaciones saludables) corresponden al 90% de los casos pero si le sumamos una propiedad más (Relación Céntrica) se reduce a solo al 10% de casos. 3

Objetos Abstractos:
Por otro lado, el lenguaje juega el papel co-protagónico al comunicar la interpretación de los hechos, estos conceptos o términos son reconocidos por la filosofía como “objetos abstractos” u “objetos con existencia abstracta” que se mueven por terrenos hoy claramente definidos como: la Semántica, la Gramática, la Pragmática y la Semiótica.11,12 Es esta última, la ciencia que estudia los signos del lenguaje y aclara los paradigmas establecidos en las palabras como: la valencia, el valor, el cuadrado semiótico. Estos signos del lenguaje acompañan sincrónicamente cualquier proposición que trate la interpretación de los hechos. Esta ciencia nos demuestra que común a lo ya descrito, los signos del lenguaje no escapan al mismo fenómeno (correlación inversa) por ende, a mas número de cualidades de un concepto menor es el número de objetos que denotan dichas cualidades, lo que le otorga el mismo valor subjetivo de exclusividad, singularidad e individualidad. A esta categoría le corresponden los términos: “ideales” y "RC" que connotan muchas cualidades con valores casi inalcanzables.
La Relación céntrica es definida como: la posición condilar más superior, mas anterior y media del cóndilo mandibular con el disco interpuesto en su porción media-avascular y apoyada contra la inclinación de la eminencia articular, esta definición oscila entre ser una descripción de una posición condilar (por lo que es aceptada como verdadera) o simplemente un atributo del término "RC" (lo que le otorga un valor de verdad pero en el mundo abstracto). Si confrontamos estas dos hipótesis con los resultados concretos, se puede concluir que a RC es 10% descriptiva y 90% un atributo del concepto lingüístico "RC".
Además ha sufrido un error gramatical al ser traducido del idioma Inglés, las reglas gramaticales del idioma castellano establecen que no deben juntarse un adverbio comparativo y un adjetivo comparativo13 que para este caso son: el adverbio “mas” y los adjetivos “superior” y “anterior” es el mismo error gramatical que se comete cuando se dice o escribe: “más mejor” ya que “mejor” es otro adjetivo comparativo.
Traducida la definición a proposiciones lógicas diría: La RC pertenece a la clase de los cóndilos cuando estos están en una posición superior, anterior y media y también pertenece a la clase de los cóndilos que presentan interposición discal pero en su porción media avascular (recientemente se le ha agregado una propiedad más que justifica el uso de placas neuromiorelajantes) y también pertenece a la clase de los músculos en reposo fisiológico. Entonces, para que la RC le corresponda a un caso clínico, este caso debe cumplir necesariamente con las tres propiedades o clases que abarca. Por lo tanto, en la presencia clínica de solo una o dos de las tres propiedades, estos casos no pertenecen a la clase denominada RC. Las combinaciones (dos de tres) dan a lugar a las siguientes posibilidades: la posición condilar mas superior y anterior asociada a la musculatura en reposo pero no asociada a interposición discal, La interposición discal asociada a la musculatura en reposo pero no asociada a la posición superior y anterior del cóndilo y por último la musculatura en reposo asociada a la posición superior y anterior de del cóndilo pero no asociada a la interposición discal. Estas combinaciones no han generado términos específicos que las describan por lo que se deben agrupar dentro del conjunto de la “no RC” que es equivalente a decir “MIC”. Se resuelve luego el bicondicional “La RC es RC si y solo si, los cóndilos están en una posición condilar superior, anterior y media con respecto a la cavidad glenoidea con el disco interpuesto en su porción media-avascular y apoyada contra la inclinación de la eminencia articular (fig. 1). Es observable el carácter absoluto de la RC y cualquier condición articular que no cumpla estas propiedades está fuera de la clase o conjunto de la RC.



Fig. 1. Propiedades de la RC.



Materieles y Método:

Las conclusiones se obtuvieron mediante silogismos condicionales para validar los resultados.

Símbolos:
^ = Conjuntor.
¬ = Negador.
→ = Condicionador.
V = verdadero
F = falso

1. La clara precisión de los conceptos evita las ambigüedades de los mismos, se puede citar el cambio conceptual de RC,14,15 desde la retroposición condilar hacia la anteposición condilar, debido al hallazgo histológico del cartílago “funcional”. Los estudios históricos de este cambio citan a Gilboe en 1983 y luego a Celenza 1984, este descubrimiento negó a la retroposición condilar como una posición considerada fisiológica hasta ese momento y modificó la definición de RC connotándola hasta con un sentido fisiológico. Pero por aquellos tiempos se siguió usando la primera definición, se pueden citar trabajos de 1995 y 1996 (Westling y Sutcher) que manejaron la retroposición condilar en sus reportes. Por este motivo y para evitar confusiones, adicionalmente al cambio de la definición de RC debió cambiar también el término lingüístico “RC". El Problema de considerar a la MIC contraria a la RC, a pesar de coincidir en el 10% de casos, se debe a la connotación errónea del término MIC como sinónimo de antifisiológico.

Si la RC es causa de la salud Articular entonces debe estar presente en la mayoría de casos con articulaciones saludables. No esta presente en todos los casos con articulaciones saludables. Entonces no es la causa de la salud Articular.

p = F, q = F; [Si p → q, ¬ q Luego ¬ p] = Correcto

2. El término denominado “Oclusión Céntrica” (OC) que debe ser empleado cuando la MIC coincide con la RC, deriva de la consideración histórica de la RC como punto de partida de los planteamientos clínicos, dicho de otra manera la RC es considerada una constante y la MIC una variable. Sin embargo se puede agregar que:

Si la RC se presentó en el 10% de los casos entonces es una variable. Sí, se presento en el 10% de los casos. Entonces es una variable.

p = V, q = V; [SI p → q, p Luego q ]= Correcto

3. La OC ha dejado entender que la MIC debe ser una propiedad que depende de la cualidad de RC, pero al ceñirse estrictamente a los resultados debió ser la MIC la considerada una constante ya que se repite en el 90% de los casos y la RC como la propiedad no necesaria ni suficiente para calificar a una articulación como saludable.

Si la MIC se presentó en el 90% de los casos con articulaciones saludables entonces representa a la norma fisiológica. Si, se presentó en el 90% de los casos con articulaciones saludables. Entonces representa la norma.

p = V, q = V; [SI p → q, p Luego q ]= Correcto

4. La ciencia, con sus pasos sistematizados, busca la verdad afirmada acorde con los hechos. Esto quiere decir que se trata de alejar del sujeto para acercarse al objeto, siendo el objetivo general que persigue la identificación de constantes o leyes universales16 que derivan de los resultados del grupo que abarca la norma; que en el campo de la ortodoncia debería ser el de “las normas fisiológicas”. En otras palabras, la inferencia concluyente e inductiva de cualquier trabajo de investigación es sustentada por los hallazgos de las características que tienen mayor denotación en la muestra de estudio, las herramientas bioestadísticas que se usan para este fin son: el promedio, la desviación estándar, los intervalos de confianza, la varianza, la moda, la mediana, etc. Por lo tanto es tajantemente opuesta a la aplicación de las características de los casos “ideales” y desde esta perspectiva solo cabe reconocer que la MIC es la norma cuyas cifras son contundentes e innegables (90% de articulaciones saludables).

SI las características de los pacientes ideales no corresponden a la norma fisiológica entonces no tienen sustento científico. No corresponden a la norma fisiológica. Por lo tanto no tienen sustento científico.

¬ p = V, ¬ q = V; [Si ¬ p → ¬ q, ¬ q Luego ¬ p] = Correcto

5. La RC evolucionó por la inercia de su nacimiento, llegando a tener un papel protagónico de la relación intermaxilar, siendo el núcleo de la siguiente hipótesis: "Si el cóndilo mandibular esta en RC entonces la articulación temporomandibular es saludable". esta proposición condicional, establecida como relación causal, niega la existencia del 90% de pacientes con articulaciones saludables en los que la RC esta ausente. Por lo tanto, se tiene que negar su causalidad suficiente del estado saludable en el 90% de los casos.

Si el cóndilo mandibular no esta en RC en el 90% de los casos entonces la articulación temporomandibular no es saludable. El cóndilo mandibular no esta en RC en el 90% de los casos. Por lo tanto la articulación temporomandibular no es saludable en el 90% de los casos.

¬ p = V, ¬ q = F; [Si ¬ p → ¬ q, ¬ p Luego ¬ q ]= F (razonamiento inválido)

6. Otro argumento utilizado para sustentar existencia de la RC es que no hay evidencia científica que la contradiga o que demuestre que es falsa, este argumento desde la perspectiva Lógica es reconocida como falacia de atinencia más precisamente como argumento ad ignorantian17 que es el error que se comete al decir que una proposición es verdadera sobre la base que no se ha probado su falsedad.

Si la generalización de la RC carece evidencia científica que la contradiga entonces es verdadera. Sí, carece de evidencia científica que la contradiga. Por lo tanto es verdadera.

P = V, q = F; [SI p → q, p Luego q ]= F (razonamiento inválido)

7. Desde otra perspectiva la palabra “posición” connota “existencia real” ya que entre sus significados que se fusionan, uno se refiere al lugar que un objeto ocupa en este mundo tridimensional. El estudio realizado con obvia intensión de demostrar dicha posición18 concluyó que la fuerza de mordida incisal utilizada en el registro de mordida influye sobre el asentamiento condilar de tal manera que no se logra una sola posición sino varias posiciones correlaciondas positivamente entre fuerza y asentamiento. Si la inclinación de la eminencia es de tejido óseo entonces este no sería resilente a la fuerza de asentamiento, lo que lleva a plantear dos hipótesis, la primera es: que el cóndilo debe comprimir un tejido que es sensible a la presión y la segunda es: que el cóndilo estire tejidos que no permitan su asentamiento total.

Si La RC es un punto en el espacio tridimensional entonces debe ser constante a diferentes fuerzas de mordida incisal. no es constante a diferentes fuerzas de mordida incisal. Por lo tanto, no es un punto en el espacio tridimensional.

p = F, q = F; [SI p → q, ¬ p Luego ¬ p ] = V (Correcto)

8 .La definición de RC empieza con el articulo descriptivo “La” en “La posición..” lo que le da el carácter de “descripción definida”19 pero al no haber una referencia clara de dicho lugar debería cambiar a: “Una posición...” ya que hasta hoy no se ha logrado determinar como se consigue ni donde se encuentra.

9. Por otro lado el ligamento temporomandibular por su dirección anatómica ha servido para fundamentar el asentamiento condilar, pero la función de los ligamentos, es limitar movimientos hacia rangos no fisiológicos de las partes óseas que conforman las articulaciones y que a pesar de su nombre no tienen la propiedad de elasticidad, por lo tanto, la interpretación que se le debe dar (al ligamento temporomandibular) es que limita la posición posterior e inferior del cóndilo (distracción condílea) pero que de esta afirmación no se puede justificar el asentamiento de las estructuras condilares (ATM).

Si el ligamento termporomandibular evita el descenso del cóndilo mandibular entonces debe asistir el asentamiento condilar. Sí, el ligamento temporomandibular evita el descenso de la cóndilo mandibular. Por lo tanto asiste el asentamiento condilar.

P = V, q = F; [SI p → q, p Luego q ]= F (razonamiento inválido)

10. Por último, existe otra tendencia denominada “Céntrica Larga” (CL). que contradice el núcleo de la definición, en la parte: “más Superior y Anterior” sacándola del “punto” al cual se refiere y dándole un espacio que no corresponde a la descripción definicional y ya que si no se cumplen las propiedades es incoherente que la RC mantenga idéntica su denotación lingüística, esta tendencia de conservar el término original, ambigua aún mas el término que para este caso se mueve por ambos grupos, se puede afirmar que la “Céntrica larga” une la RC con MIC intentando abarcar al 100% de los casos con articulaciones saludables.

p = Posición mas superior anterior y media del cóndilo.
q = Disco interpuesto es su porción media avascular.
r = Músculos en reposo fisiológico.

[Si ( RC = p ^ q ^ r ) ^ (CL= ¬ p ^ q ^ r ) → RC ≠ CL ]= Correcto

Por lo expuesto llegaríamos a los siguientes resultados:

1. La RC no es causas de la salud Articular.
2. La RC es una Variable.
3. La MIC representa a la norma fisiológica.
4. La aplicación de las características de los casos ideales no tiene sustento científico.
5. Es incorrecto afirmar que la ausencia de RC causa articulaciones temporomandibulares no saludables.
6. La RC no es un punto en el espacio tridimensional.
7. El ligamento temporomandibular no asiste el asentamiento condilar.
8. La RC es diferente a la CL.

DISCUSIÓN:

Bases lógicas:

De la variable identificada como “Rango de Tolerancia Fisiológico”20 (F) (fig.2) se propone la negación de su antagónico Rango de tolerancia no patológico (no P) para extender la referencia. La definición del término fisiológico es comprensible, pero no hay estudios que determinen la magnitud del rango de tolerancia fisiológico. Con el término antagónico (patológico = P) se pueden aprovechar los signos y síntomas de las enfermedades que afectan a la ATM para identificar casos que presenten algún tipo de afección. La negación del antagónico (no P) equivale a afirmar que son casos que se encuentran dentro del rango de tolerancia fisiológico o dentro del rango de tolerancia no patológico (Fig.2). Se trata, en este sentido, de hacer referencia a casos reportados y a estudios realizados para estar acorde con los hechos.


Fig. 2. Esquema lógico del universo.


P = ¬ F (no f)
F = ¬ P (no p)





Bases metodológicas:

1. La bioestadística determina que es menos probable rechazar una hipótesis nula verdadera (0.05 error tipo I) que no rechazar una hipótesis nula falsa (0,20 error tipo II) 21, Se sabe que existe una correlación inversa entre el error tipo II con el número necesario de características diagnósticas, es decir, a mayor el número de variables consideradas para el diagnóstico de las patologías de la ATM menor es el error beta o tipo II. Por lo tanto, aunque es cierta la limitación, debe desarrollarse en este sentido ya que no existen herramientas válidas y confiables que determinen una ATM fisiológica, sino que se debe llegar a esa conclusión en base a la ausencia de características. Es decir, hay que identificar articulaciones saludables sobre la base de buscar características patológicas que sobre la base de verificar que son idealmente fisiológicas. De esta forma también se reorienta la intencionalidad del observador.
2. La visión del diagnóstico propuesta en este estudio, es apoyada sobre las investigaciones epistemológicas de Karl Popper22 quien enfatizó (en contra de la convención de Vienna) que se está mas cerca a la verdad de una proposición si se fracasa en el intento de demostrar su falsedad que si se tiene éxito en demostrar su veracidad.
3. Las condiciones establecidas en el método científico que sirven para mantener la postura de la Odontología basada en la evidencia, consiste en la utilización de términos “fisicalistas” para la construcción de proposiciones. Se ha determinado entonces que la referencia mas concreta debe ser la MIC que se acerca a estos requisitos.

Por lo tanto se propone:

1. “MIC dentro del rango de tolerancia no patológico”.
2. “MIC fuera del rango de tolerancia no patológico”.

Entiéndase por "rango de tolerancia no patológico” como el espacio tridimensional en el cual las estructuras pueden lograr una adaptación fisiológica exitosa de manera individual permitiendo a su vez la homeostasia de las diversas variables biológicas adyacentes.

Agradecimientos: A mi maestro el Dr. Pedro Marotta Camoriano, que siempre mantuvo una posición razonable sobre este tema y que hoy finalmente comparto.

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